Labor 25.08.2026 + AU-Stufenplan September (T82)

Labor Spital STS vom 25.08.2026 ausgewertet (blutwerte_2026-08.md, neu):

Geschlossen:
- Niere/eGFR: Kreatinin 117 -> 106 -> 86 umol/L, erstmals ohne Kreatin;
  eGFR ~103 (CKD-EPI 2021, eigene Berechnung). Cystatin C entfaellt.
- Leber nach 5,5 Wo NSAR + 2 Mon Jarsin: komplett sauber.
- Ferritin 82 -> 51 -> 87.4 ug/L, Trend gedreht. Eisenstatus entfaellt.
- B12-Frage zur FussTaubheit: Holo-TC 71.0 normal -> nicht vitaminbedingt.
  MMA entfaellt.

Offen/aktiv:
- Homocystein und Vitamin D wurden NICHT bestimmt; Befund ist vollstaendig,
  kein Nachbefund. Kein weiteres Labor vor Anfang 2027 (Patientenentscheid).
  Begruendet, warum keiner der fehlenden Werte bis dahin eine Entscheidung
  aendert (HOPE-2/NORVIT/SEARCH; Vit-D-Dosis unter UL).
- Lipide gestiegen: Non-HDL 4.00 (Hoechstwert), Chol 6.13, LDL 3.18.
  Nicht nuechtern - nach EAS/EFLM 2016 kaum relevant, Werte also belastbar.
  Massnahmen 1+2 bestaetigt umgesetzt, Anstieg dadurch schwerer erklaerbar;
  Gewicht verlagert sich auf Sport-Wegfall mit Muskelabbau.
  Sekundaere Ursachen (TSH, Niere, Leber, HbA1c) ausgeschlossen.
- Score bleibt begruendet provisorisch.

AU-Stufenplan September (mit Rueckenzentrum vereinbart):
- woechentlich +10%: 30% ab 31.08., 40% ab 07.09., 50% ab 14.09.,
  3 Wochen Ferien ab 21.09., Neubeurteilung 12.10.
- Sitz-/Stehzeiten pro Stufe umgerechnet (sitz-aufbauplan.md).
- T78-Kollisionsregel zurueckgezogen: Arbeit und Physio laufen getrennt.
- Morgen-Notizen 14.-18.09. vom Patienten abgelehnt -> Landestufe am 12.10.
  ist die einzige Absicherung.
- T78-Stufentabelle (40/60%) als ueberholt markiert.

Ernaehrung/Supplemente:
- Massnahmen 1+2 erfuellt, 3 gegenstandslos (kein Fruehstueck Mo-Fr),
  4 groesstenteils, 5 offen (Gebaeck 3x statt 1x/Woche).
- Schokolade/Nuesse/Chips als LDL-irrelevant eingeordnet.
- Vitamin D bleibt 3000 IE (nicht auf 2000); Erhaltungsdosis-Zeile als
  konditional markiert. B-Komplex 1x, laborbestaetigt; B6-Bedenken mit
  0,7 mg/Kapsel entkraeftet.
- T76-Rueckmeldung an Physio erledigt; Einschaetzung deckt sich mit Akte.

Co-Authored-By: Claude Opus 5 <noreply@anthropic.com>
Claude-Session: https://claude.ai/code/session_01JtA7cMXryPSmaTPvH6ygaJ

massnahmen.md

@@ -1,6 +1,67 @@
 # Laufende Massnahmen
 
-Stand: 2026-05-10
+Stand: 2026-05-10 · **Umsetzungsstand geprüft 2026-08-26 nach dem Labor vom 25.08.**
+
+> ## 📊 Zwischenbilanz 26.08.2026 — was umgesetzt wurde und was nicht
+>
+> **Ergebnis nach ~3,5 Monaten: Ziel verfehlt.** LDL 3.10 → 3.18, Gesamtcholesterin 5.40 → **6.13**, Non-HDL 3.25 → **4.00** (Höchstwert des Verlaufs). Das ist keine Frage der Präanalytik — nicht-nüchterne Messung verschiebt die Werte nur um ~0.2 mmol/L, eher nach unten. Details: `blutwerte_2026-08.md`.
+>
+> | Massnahme | Umsetzung (Patientenangabe 26.08.) | Erwartet war |
+> |---|---|---|
+> | **1. Käse reduzieren** *(+ Butter)* | ✅ **umgesetzt** | −8 bis −12 % LDL |
+> | **2. Kaffee filtern** | ✅ **umgesetzt** — Umstellung **von** French Press **auf Aeropress + Espresso** | −3 bis −8 % LDL |
+> | 3. Hafer-Frühstück 2×/Wo | ⬜ **GEGENSTANDSLOS** — Mo–Fr **gar kein Frühstück** (intermittierendes Fasten), Gipfeli bereits **≤1×/Wo**, Hafermüsli findet **nachmittags** statt. Die Massnahme war gegen ein überholtes Profil geschrieben | *entfällt* |
+> | 4. Abendessen-Reset 2–3×/Wo | 🟡 **teilweise erfüllt** — Käse stark reduziert, **Butter ganz weg**; Salami nur 1–2×/Wo. Offen bleibt nur der aktive Hülsenfrucht-Anteil | gering |
+> | 5. Gebäck/Schokolade | 🔴 **der einzige klar offene Punkt** — **Gebäck ~3×/Wo statt max. 1×**; dazu Pizza ~1×/Wo (Käsequelle) und gelegentlich Quarkkuchen. **Schokolade und Nüsse sind KEIN Problem** (s. u.) | modest, s. u. |
+> | *„Sport-Routine ✓ (nicht ändern)"* | 🔴 **entfallen** — Training seit **05.06.** pausiert (Bandscheibenvorfall), **mit Muskelabbau** | Die Annahme „läuft gut" ist seit Juni **nicht mehr gültig** |
+>
+> ### 🔴 Die eigentliche Auffälligkeit: die umgesetzten Massnahmen haben nicht getragen
+>
+> Massnahmen 1 und 2 zusammen hätten grob **−11 bis −20 % LDL** bringen sollen. Tatsächlich: **LDL +2.6 %, Gesamtcholesterin +13.5 %, Non-HDL +23 %.** Die Lücke zwischen erwartet und beobachtet ist groß und **mit dem heute Bekannten nicht gedeckt.** Sie wird hier stehen gelassen statt wegerklärt.
+>
+> **Plausible Mitspieler — Kandidaten, kein Befund:**
+> - **Wegfall des Sports** (stärkster bekannter Kandidat): Training senkt TG und stützt HDL; der Muskelabbau senkt zugleich den Grundumsatz (InBody-Baseline 1848 kcal) → bei gleicher Zufuhr relativer Überschuss.
+> - **Massnahmen 3–5 unbekannt** — die **informativste offene Frage**. Wenn die nicht liefen, oder sich das Snacking in zwei überwiegend liegenden Monaten verschoben hat, wäre das ein realer Gegeneffekt zu 1 und 2.
+> - **Whey + Soja-Milch entfallen** mit dem Trainingsstopp — `profil.md` führt Soja-Milch als „leicht LDL-günstig". Kleiner Beitrag, gleiche Richtung.
+> - **Biologische Variation reicht nicht:** intraindividuell ~5–6 % beim Gesamtcholesterin, beobachtet +13.5 %.
+>
+> ✅ **Sekundäre Ursachen sind mit demselben Labor ausgeschlossen:** Schilddrüse (TSH 1.470), Niere (Kreatinin 86, eGFR ≈ 103), Cholestase/Leber (AP 65, GGT 14, ALAT <10), Diabetes (HbA1c 5.6). **Es steckt nichts Internistisches dahinter.**
+>
+> ### 🍫 Präzisierung 26.08. — was von den „Süssigkeiten" LDL-relevant ist und was nicht
+>
+> Nicht alles, was als Sünde empfunden wird, ist auch ein LDL-Treiber. Nach Relevanz sortiert:
+>
+> | Item | LDL-Relevanz | Konsequenz |
+> |---|---|---|
+> | **Gebäck ~3× / Woche** | 🔴 **die relevante Position.** Butter/Palmfett → **palmitinsäurereich**, und Palmitinsäure ist der klassische LDL-Treiber | **Von 3× auf 1–2× ist der einzige lohnende Ernährungsschritt** |
+> | **Selbstgemachte Pizza ~1× / Woche** | 🟡 eine **nicht mitgezählte Käsemahlzeit** | Käsemenge etwas dosieren, nicht streichen |
+> | **Salami 1–2× / Woche** | 🟡 gering bei dieser Frequenz | belassen |
+> | **Dunkle Schokolade täglich 20–30 g** | 🟢 **überraschend unkritisch.** Kakaobutter ist zwar formal gesättigt, aber **stearinsäuredominiert** — Stearinsäure wird weitgehend zu Ölsäure umgewandelt und ist **LDL-neutral**. Nur der Palmitinsäureanteil (~25 %) zählt | **Nicht reduzieren.** Kein sinnvoller Verzicht |
+> | **Nüsse, teilweise >30 g / Tag** | 🟢 **LDL-günstig** (ungesättigte Fette) | **Nicht reduzieren.** Reine Kalorienfrage, keine Lipidfrage |
+>
+> **⚖️ Ehrliche Grössenordnung — und sie ist der eigentliche Punkt:** Alle verbliebenen Ernährungsschritte zusammen bewegen das LDL realistisch um **grob 0.1–0.2 mmol/L**. Der Abstand zum Ziel beträgt beim Non-HDL aber **~0.6** (4.00 vs. <3.4). **Diätetische Feinoptimierung schliesst diese Lücke nicht.** → **Nicht überinvestieren.** Der grössere verbliebene Hebel ist der **Trainingswiedereinstieg**, nicht der Verzicht.
+>
+> ### ➕ Ergänzung zur Liste: die Hebel, die es 05/26 noch nicht gab
+>
+> - **Krafttraining-Wiedereinstieg in den Ferien ab 21.09.** — nach der Klärung vom 26.08. **der einzige große Hebel, der noch nicht gezogen wurde**; die diätetischen Hauptmassnahmen laufen bereits. Adressiert zugleich den Muskelabbau.
+> - **Massnahmen 3–5 einmal selbst durchgehen** — kostenlos, und der größte Erkenntnisgewinn im ganzen Bild.
+> - **ApoB — auf die Wunschliste fürs nächste Labor (Anfang 2027).** Bei Lp(a) 122 der eigentliche Zielwert, **nüchtern-unabhängig**, und er macht die Frage „ist das LDL gemessen oder gerechnet?" gegenstandslos. Ziel **<0.8 g/L**. **Nicht separat bestellen** — er würde heute keine Handlung ändern.
+>
+> ### 🛑 Rahmenbedingung (Patientenentscheid 26.08.)
+>
+> **Keine weiteren Laborwege, keine Nachbestellungen, keine privat bezahlten Zusatzanalysen. Nächstes Labor frühestens Anfang 2027.** Diese Liste enthält deshalb **nur noch Massnahmen, die nichts kosten und keinen Termin brauchen** — Ernährung, Training, Supplemente. Das ist keine Einschränkung des Möglichen: **die wirksamen Hebel auf dieser Seite waren ohnehin nie Laborwerte, sondern Verhalten.**
+>
+> **Supplemente laufen unverändert weiter:** B-Komplex (wirkt nachweislich — B12 314, Holo-TC 71.0) und Vitamin D 3000 IE + K2 (unter der Obergrenze von 4000 IE, Richtung im Mai klar positiv). **Kein Monitoring nötig, keine Dosisänderung.**
+>
+> **🧭 Nicht jetzt, aber benannt:** Ob Lebensstil allein bei Lp(a) 122 für LDL <2.6 / ApoB <0.8 reicht, ist offen — und **jetzt nicht zu beantworten**, weil der größte nicht-medikamentöse Hebel noch gar nicht versucht wurde und bis 2027 ohnehin nicht gemessen wird. Trigger fürs Gespräch wäre erst: **ApoB im Labor 2027 deutlich über 0.8, nachdem Training wieder läuft.**
+>
+> ### 🔄 Was aus der Liste unten überholt ist
+>
+> - **Abschnitt C, Massnahme 2 („Form überprüfen — Methylcobalamin"):** **hinfällig.** B12 176 → 314, **Holo-TC 71.0 normal** → die laufende Form/Dosis wirkt. Nicht umstellen. *(Homocystein selbst weiterhin nicht gemessen.)*
+> - **Abschnitt C, „MTHFR erwägen":** erst relevant, **falls** Homocystein trotz normalem B12/Folat erhöht bleibt — nicht auf Verdacht.
+> - **Abschnitt D (Ferritin):** ✅ **erledigt.** 51 → **87.4**, Trend gedreht, über Ausgangswert. Erweiterter Eisenstatus entfällt. Die Ernährungspunkte bleiben als gute Praxis.
+> - **Abschnitt F, „Cystatin C anfordern":** ⬜ **entfällt endgültig.** Kreatinin 86 ohne Kreatin, eGFR ≈ 103.
+> - **„Erwarteter Score-Gewinn" ganz unten:** die 88–92 setzten die vollständige Umsetzung voraus — mit Massnahme 2 in Gegenrichtung und ausgefallenem Sport ist die Rechnung **nicht eingetreten** und wird nicht fortgeschrieben.
 
 ## A. LDL-Reduktion — Top 5 (auf Profil zugeschnitten)
 
@@ -52,10 +113,19 @@ Stand: 2026-05-10
 - Optional + Vitamin K2 (MK-7) 100–200 μg
 - Nachkontrolle in 8–12 Wochen, Ziel 35–45 μg/L
 - Nach Erreichen: Erhaltungsdosis 1500–2000 IE / Tag
+- > ⚠️ **STAND 26.08.2026 — diese Zeile ist KEIN fälliger Umstellungsauftrag.** Die Erhaltungsdosis gilt **erst „nach Erreichen von 35–45 μg/L"**, und **diese Bedingung ist unerfüllt und ungemessen** (Vitamin D wurde am 25.08. nicht bestimmt, nächstes Labor Anfang 2027). Dazu kommt das Winterhalbjahr — ab September fällt die UVB-Synthese praktisch aus. **Entscheidung: bei 3000 IE bleiben, nicht auf 2000 reduzieren.** Entscheidungsregel fürs Frühjahr in `gesundheit_aktuell.md` → Offenes Thema 5.
+
+## B2. Vitamin-B-Komplex — Dosis bestätigt (26.08.2026)
+
+**1× täglich beibehalten — laborbestätigt ausreichend.** Die Werte vom 25.08. entstanden unter dem 1×-Regime: **Holo-TC 71.0 pmol/L** (Ref 37.5–188, Grauzone 35–50), B12 314, Folsäure 19.9 — alle normal. **Grund für 1×: kein Zusatznutzen**, der Substratmangel ist behoben.
+
+✅ **B6-Bedenken geprüft und entkräftet (26.08.): 0,7 mg pro Kapsel** = rund **6 % des EFSA-Grenzwerts** (~12 mg/Tag). Auch 2× täglich (1,4 mg) wäre toxikologisch völlig unkritisch. Die zwischenzeitliche Warnung — B6-Toxizität äußert sich als sensible Polyneuropathie, relevant wegen der Restsensibilitätsstörung am linken Fuß — **war eine Vorsichtsmassnahme ohne Sachgrundlage bei diesem Präparat und ist zurückgezogen.**
+
+**Beobachten:** Folsäure 19.9 liegt im unteren Drittel — kein Mangel, aber keine Reserve. Erster Blick beim nächsten Labor.
 
 ## C. Vitamin B12 / Homocystein — Wirkung verifizieren
 
-- **Aktuell:** B12/B6 wird supplementiert (Form/Dosis unbekannt) — seit Januar 2026
+- **Aktuell:** ~~B12/B6 wird supplementiert (Form/Dosis unbekannt)~~ — **präzisiert 26.08.2026:** Dr. Jacob's B-Komplex, **1× täglich**, enthält 5-MTHF (bioaktives Folat), B12, **B6 0,7 mg/Kapsel**, Betain, Cholin. Seit Januar 2026. **Wirksamkeit auf der Substratseite belegt** (B12 176 → 314, Holo-TC 71.0, Folsäure 19.9). Siehe Abschnitt B2.
 - **Problem:** Homocystein-Verlauf nicht nachgemessen, Wirksamkeit unklar
 - **Massnahme 1:** Beim nächsten Labor **Homocystein + B12 + Folsäure** anfordern
 - **Massnahme 2:** Form überprüfen — empfohlen **Methylcobalamin sublingual 1000 μg / Tag** (besser bioverfügbar als Cyanocobalamin)